2020年11月2日,《中共云南省委、云南省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》(云發〔2020〕19號,以下簡稱《實施意見》)印發實施,現解讀如下:
一、《實施意見》制定背景
醫療保障工作是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。習近平總書記深刻指出,我們建立全民醫保制度的根本目的,就是要解除全體人民的疾病醫療后顧之憂,明確了醫療保障制度的基本定位和所有改革的出發點、落腳點。2020年2月,《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)印發實施,這是有史以來醫療保障領域第一份以黨中央、國務院名義出臺的改革文件,明確了未來十年推進醫療保障制度改革的頂層設計,意義重大、影響深遠。
省委、省政府始終高度重視醫療保障工作,初步建立了以基本醫療保險制度為主體、大病保險為補充、醫療救助為托底的多層次全民醫保制度,有力托起了醫療保障“安全網”,實現了邊疆人民群眾“病有所醫”“醫有所?!钡那陦粝?。但隨著改革進入深水區和人民群眾對健康福祉的需要日益增長,醫保領域的不平衡不充分問題逐步凸顯,新機遇、新挑戰交織,舊問題、新風險疊加。主要是定位不清晰、制度碎片化、保障有短板、監管不嚴格、改革不協同、基礎不牢固。這些問題關系到人民群眾獲得感,必須加以改革。
《實施意見》堅持目標導向、問題導向、效能導向,在對以往改革經驗進行全面系統總結的基礎上,將各種行之有效的做法予以提煉集成,形成一整套指導改革發展的制度安排,在實現各項任務“小目標”的過程中,釋放醫保制度改革的“大紅利”?!秾嵤┮庖姟返某雠_,有利于把握深化醫保改革的窗口期,樹牢新發展理念和高質量發展理念,推動醫保制度持續發展,實現我省醫保治理體系和治理能力現代化,切實將制度優勢轉化為治理效能。
二、《實施意見》總體要求和主要內容
《實施意見》以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,堅持以人民健康為中心,加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。到2025年,基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務,全省醫療保障制度更加成熟定型。到2030年,全面建成以基本醫療保險為主體,醫療救助為托底,補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系,醫保治理現代化水平顯著提升,實現更好保障病有所醫的目標。
《實施意見》堅持“應保盡保、保障基本,穩健持續、防范風險,促進公平、筑牢底線,治理創新、提質增效,系統集成、協同高效”5大原則,核心就是“?;?、可持續、全覆蓋”。?;?,就是籌資和待遇不脫離當前我省實際,盡力而為、量力而行,實事求是地確定保障范圍和標準,堅決防止過度保障、過高承諾??沙掷m,就是強調根據云南經濟社會發展水平等因素科學確定籌資水平,均衡各方籌資繳費責任,加強統籌共濟。全覆蓋,就是所有人群制度全覆蓋,織密扎牢保障網,不漏掉一個群體。
《實施意見》全面對標對表《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》,嚴格落實“1+4+2”的改革總體框架,圍繞省委、省政府推進健康云南建設、打造世界一流“健康生活目的地牌”等重大決策部署,緊扣脫貧攻堅、深化“三醫聯動”改革等重要任務,提出了25項改革任務和50余條具有云南特色的改革創新舉措,搭建了未來10年全省醫保制度改革的“四梁八柱”。在貫徹中央改革頂層設計的基礎上,結合云南實際,《實施意見》主要在以下方面進行改革創新:
(一)在完善公平適度的待遇保障機制方面
《實施意見》提出,堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫保制度和政策體系。堅持職工和城鄉居民分類保障,執行不同的繳費標準,待遇與繳費掛鉤,基金分別建賬、分賬核算,但在信息系統、經辦服務、定點管理等方面統一規范。改革職工醫保個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制。目前,改革職工個人賬戶并不是要立即取消個人賬戶,而是從調整單位劃入個人賬戶辦法著手,逐步將個人賬戶承擔的門診保障功能轉換成由統籌基金來承擔,開展普通門診統籌,把門診常見病和多發病納入報銷范圍,規范個人賬戶使用,解決參保群眾“有病不夠花,沒病用不了”的問題。
(二)在完善突發重大疫情醫療救治費用保障機制方面
《實施意見》提出,健全重大疫情醫療救治醫保支付政策,確保醫療機構先救治、后收費,醫?;鹣阮A付、后結算。新冠肺炎疫情發生以來,省醫保局圍繞確?;颊卟灰蛸M用問題影響就醫,確保收治醫療機構不因支付政策影響救治,發揮醫?!岸ㄐ耐琛弊饔?。我們對這些好做法好經驗進行全面總結,并形成制度安排。
(三)在健全穩健可持續的籌資運行機制方面
《實施意見》提出,要完善籌資分擔和調整機制,防范基金運行風險,構建收支平衡機制,鞏固提高統籌層次,全面實施預算績效管理,對基金運行全過程做出了全面部署。醫?;鹗侨嗣袢罕姷目床″X、救命錢,確?;鸢踩\行是醫保部門的首要任務。隨著經濟形勢的變化,醫?;鹪傧褚酝粯幼鲈隽课恼碌目臻g已經不大,必須要把更多精力花在存量改革上,用在精細化管理和提質增效上。我們既要未雨綢繆,應對中長期的收支風險,更要把當下的每一分錢花出效果,真正提高醫?;鹗褂眯?。
(四)在建立管用高效的醫保支付機制方面
《實施意見》明確提出,按照調整權限和規定程序,將符合條件的民族藥、醫療機構制劑、中藥飲片(包括配方顆粒)納入我省醫保支付范圍,探索符合中醫藥特點的醫保支付方式,促進全省生物醫藥和大健康產業高質量發展,充分發揮醫保服務云南發展大局的職能作用。支付方式是醫保支付機制的重要內容,好的支付方式,能夠讓醫院和醫保相向而行,實現醫、患、保三方共贏。為此,《實施意見》提出,完善總額預算管理,推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式,建立適應醫療服務發展的醫?;鹬Ц斗绞胶徒Y算管理機制。同時,著力簡化優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序,實行醫藥機構定點結果互認,推行定點零售藥店承諾備案制(告知承諾制),持續優化醫保領域營商環境。
(五)在健全嚴密有力的基金監管機制方面
《實施意見》嚴格落實習近平總書記對保障醫?;鸢踩鞒龅闹匾局甘揪?,從監管體制機制改革入手,將維護醫?;鸢踩{入防范化解重大風險的重要內容,突出構建以信用管理為基礎的新型監管機制,推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒機制,讓欺詐騙保者“一處行騙、處處受限”。加強醫?;鸨O管的核心目標是要規范診療行為,讓醫?;鹂沙掷m,讓醫療機構有動力,讓群眾受益得實惠。
(六)在協同推進醫藥服務供給側改革方面
《實施意見》提出,充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量采購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用,推進醫保、醫療、醫藥聯動改革系統集成,加強政策和管理協同,保障群眾獲得優質實惠的醫藥服務。醫?;鹱鳛樗幤泛歪t用耗材最大的戰略購買方,必然要在堅守質量和確保供應的前提下,采取集中帶量采購實現以量換價,擠出藥品和醫用耗材價格虛高水分,既節約醫?;鹬С?,又切實減輕人民群眾醫藥費用負擔。通過集中帶量采購改革,有利于醫藥總費用的“騰籠換鳥”,為醫療服務價格、醫療機構薪酬制度改革騰出空間、創造條件。
(七)在優化醫療保障公共管理服務方面
《實施意見》聚焦醫保經辦服務中的痛點堵點,從“統一、規范、創新”三個方面入手,著力打通醫保政策落實的“最后一公里”。以統一為核心,構建全省統一的醫療保障經辦管理體系,大力推進服務下沉,實現省、州(市)、縣(市、區)、鄉鎮(街道)、村(社區)全覆蓋。以規范為關鍵,推進醫保公共服務標準化、規范化,明確醫保經辦政務服務事項清單和辦事指南,簡化程序,優化流程,大力推行“一件事一次辦”。以創新為方向,建立全省統一的醫保信息系統,加快推進服務事項網上辦理和跨省通辦,積極推進“互聯網+醫?!狈?,推廣應用醫保電子憑證,就醫購藥掃碼即可、刷臉就行,讓數據多跑路、群眾少跑腿。
三、抓好《實施意見》的落地實施
《實施意見》是省委、省政府深化醫療保障制度改革的重大決策部署,省醫保局將嚴格按照統一部署,健全工作機制,強化組織領導,推動改革落實落地。同時,建立部門協同機制,加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調和綜合配套,會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨區域、跨行業的重大問題,指導各地區政策銜接規范、保障水平適宜適度。加強醫療保障政策解讀和服務宣傳,凝聚社會共識和改革合力。重要改革事項廣泛聽取社會各界意見建議,提前做好風險評估。認真對照《實施意見》和重點任務清單,結合編制“十四五”全民醫療保障規劃,細化改革落實舉措,實行重點督辦、掛圖作戰和對賬銷號,確保改革目標如期實現。
來源:云南省醫療保障局